| I |
TINDAKAN DI POLI KLINIK |
|
|
|
|
| |
1 |
Circumsisi |
Rp90.000 |
Rp60.000 |
Rp150.000 |
| |
2 |
Circumsisi perempuan |
Rp30.000 |
Rp20.000 |
Rp50.000 |
| |
3 |
Extirpasi Tumor |
|
|
|
| |
|
a. Besar |
Rp90.000 |
Rp60.000 |
Rp150.000 |
| |
|
b. Sedang |
Rp72.000 |
Rp48.000 |
Rp120.000 |
| |
|
c. Kecil |
Rp60.000 |
Rp40.000 |
Rp100.000 |
| |
4 |
Tindik bayi |
Rp30.000 |
Rp20.000 |
Rp50.000 |
| |
5 |
Pengambilan Corpus Alienum (Telinga,Hidung,Mata) |
Rp15.000 |
Rp10.000 |
Rp25.000 |
| |
6 |
Perawatan luka/Insisi abses |
|
|
|
| |
|
a. Kecil |
Rp12.000 |
Rp8.000 |
Rp20.000 |
| |
|
b. Sedang |
Rp15.000 |
Rp10.000 |
Rp25.000 |
| |
|
|
Rp18.000 |
Rp12.000 |
Rp30.000 |
| |
7 |
Pemasangan dan pelepasan IUD |
Rp60.000 |
Rp40.000 |
Rp100.000 |
| |
8 |
Kontrol IUD |
Rp15.000 |
Rp10.000 |
Rp25.000 |
| |
9 |
Pemasangan dan pelepasan implan |
Rp60.000 |
Rp40.000 |
Rp100.000 |
| |
10 |
Suntik KB |
Rp9.900 |
Rp6.600 |
Rp16.500 |
| |
11 |
Pil KB |
Rp3.900 |
Rp2.600 |
Rp6.500 |
| II |
TINDAKAN MEDIK GIGI |
|
|
|
|
| |
1 |
Ondotectomy |
Rp42.900 |
Rp28.600 |
Rp71.500 |
| |
2 |
Extraksi gigi tetap biasa dengan injeksi |
Rp33.000 |
Rp22.000 |
Rp55.000 |
| |
3 |
Extraksi gigi tetap biasa dengan injeksi + komplikasi |
Rp90.000 |
Rp60.000 |
Rp150.000 |
| |
4 |
Extraksi gigi susu dengan injeksi |
Rp15.000 |
Rp10.000 |
Rp25.000 |
| |
5 |
Extraksi gigi susu tanpa injeksi |
Rp12.000 |
Rp8.000 |
Rp20.000 |
| |
6 |
Tumpatan sementara |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
7 |
Tumpatan amalgam I |
Rp9.900 |
Rp6.600 |
Rp16.500 |
| |
8 |
Tumpatan amalgam II |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
9 |
Tumpatan fuji IX |
Rp30.000 |
Rp20.000 |
Rp50.000 |
| |
10 |
Tumpatan komposit sinar (LC) |
Rp60.000 |
Rp40.000 |
Rp100.000 |
| |
11 |
Scalling per region |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
12 |
Perawatan syaraf |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
13 |
Alveolectomi |
Rp16.500 |
Rp11.000 |
Rp27.500 |
| |
14 |
Exsisi |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
15 |
Incisi abses |
Rp21.000 |
Rp14.000 |
Rp35.000 |
| |
16 |
Reposisi fiksasi |
Rp26.400 |
Rp17.600 |
Rp44.000 |
| |
17 |
Buka fiksasi |
Rp6.600 |
Rp4.400 |
Rp11.000 |
| |
18 |
Extrasi gigi tetap tanpa injeksi |
Rp6.600 |
Rp4.400 |
Rp11.000 |
| |
19 |
Extrasi gigi M3 tanpa odontectomy |
Rp60.000 |
Rp40.000 |
Rp100.000 |
| |
20 |
Tambalan glass ionomer |
Rp9.900 |
Rp6.600 |
Rp16.500 |
| |
21 |
Lain-lain dan rawat komplikasi |
Rp16.500 |
Rp11.000 |
Rp27.500 |
| III |
TINDAKAN RAWAT DARURAT DI UGD |
|
|
|
|
| |
1 |
Pemeriksaan UGD |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
2 |
Jahit luka 1-4 |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
3 |
Jahit luka 5-10 |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
4 |
Jahit luka > 10 jahitan |
Rp49.500 |
Rp33.000 |
Rp82.500 |
| |
5 |
Insisi abses besar 1 objek |
Rp21.000 |
Rp14.000 |
Rp35.000 |
| |
6 |
Insisi abses kecil 1 objek |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
7 |
Rawat luka tunggal kecil |
Rp12.000 |
Rp8.800 |
Rp20.000 |
| |
8 |
Rawat luka luas atau dalam atau sangat kotor |
Rp19.800 |
Rp13.200 |
Rp33.000 |
| |
9 |
Pemasangan infus 1 sisi |
Rp7.200 |
Rp4.800 |
Rp12.000 |
| |
10 |
Penggantian cairan |
Rp4.800 |
Rp3.200 |
Rp8.000 |
| |
11 |
Pemasangan kateter urine biasa |
Rp18.000 |
Rp12.000 |
Rp30.000 |
| |
12 |
Pemasangan dauer catheter |
Rp24.000 |
Rp16.000 |
Rp40.000 |
| |
13 |
Pelepasan dauer catheter |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp22.000 |
| |
14 |
Pengeluaran benda asing |
Rp15.000 |
Rp10.000 |
Rp25.000 |
| |
15 |
Nebulizer |
Rp36.000 |
Rp24.000 |
Rp60.000 |
| |
16 |
Ekstiparsi kuku |
Rp18.000 |
Rp12.000 |
Rp30.000 |
| |
17 |
Pemasangan endotracheal tube |
Rp23.100 |
Rp15.400 |
Rp38.500 |
| |
18 |
Pemasangan orogastrik tube |
Rp17.820 |
Rp11.880 |
Rp29.700 |
| |
19 |
Resusitasi kardiopulmonal (DLS) |
Rp13.200 |
Rp8.800 |
Rp2.200 |
| |
20 |
Perawatan luka bakar ≤ 10% |
Rp15.180 |
Rp10.120 |
Rp25.300 |
| |
21 |
Perawatan luka bakar > 10% |
Rp23.100 |
Rp15.400 |
Rp38.500 |
| |
22 |
Pemakaian O2 (Oksigen) consentrat perhari |
Rp3.300 |
Rp2.200 |
Rp5.500 |
| |
23 |
Pemakaian O2 (Oksigen) tabung perjam |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| IV |
PEMERIKSAAN LABORATORIUM |
|
|
|
|
| |
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI |
|
|
|
|
| |
1 |
Gol. Darah |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
2 |
Darah Malaria |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
3 |
Haemoglobin (Hb) Sahli |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
4 |
Haemoglobin (Hb) Cyanmeth |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
5 |
Laju Endap Darah |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
6 |
Hitung Jumlah Platelet |
Rp9.000 |
Rp6.000 |
Rp15.000 |
| |
7 |
Filiara |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
8 |
Hitung Jumlah Eritrolit |
Rp9.000 |
Rp6.000 |
Rp15.000 |
| |
9 |
Hitung Jumlah Leukosit |
Rp9.000 |
Rp6.000 |
Rp15.000 |
| |
10 |
Widal |
Rp15.000 |
Rp10.000 |
Rp25.000 |
| |
11 |
Hematokrit |
Rp6.000 |
Rp4.000 |
Rp10.000 |
| |
12 |
VDRL |
Rp12.000 |
Rp8.000 |
Rp20.000 |
| |
13 |
Hematokrit/Trombosit |
Rp12.000 |
Rp8.000 |
Rp20.000 |
| |
14 |
Hitung Jenis Lekosit |
Rp9.000 |
Rp6.000 |
Rp15.000 |
| |
PEMERIKSAAN URINE |
|
|
|
|
| |
1 |
Urine lengkap |
Rp1
|
